¿Sabías que el PDM es un manual diagnóstico psicoanalítico?
En la actualidad, la práctica clínica ha evidenciado que la nosografía clásica propia del psicoanálisis freudiano y lacaniano resulta, en ocasiones, insuficiente para dar cuenta de la complejidad de los cuadros contemporáneos. El PDM-1 y el PDM-2 surgieron explícitamente como una respuesta crítica y complementaria a la “reducción sintomática” propia de manuales como el DSM, de la Asociación Psiquiátrica Americana, o la CIE, de la Organización Mundial de la Salud. Su propósito fue devolver a la clínica la noción de subjetividad, la consideración de la estructura de la personalidad y la atención al funcionamiento mental inconsciente.
El PDM no fue el producto de una sola escuela psicoanalítica, sino el fruto de una coalición de las organizaciones psicoanalíticas más importantes del mundo, entre las que se encuentran la División 39 de la Asociación Psicológica Americana, la Asociación Psicoanalítica Internacional y la Asociación Psicoanalítica Americana. Esta colaboración inicial dio lugar al PDM-1, publicado en 2006, y posteriormente al PDM-2, publicado en 2017 bajo la edición de Vittorio Lingiardi y Nancy McWilliams.
Aunque se trata de un manual contemporáneo, sus fundamentos clínicos se nutren de la tradición clásica y posfreudiana. Integra de manera explícita los desarrollos de la psicología del yo, las teorías de las relaciones objetales —con el pensamiento de Melanie Klein, Donald Winnicott y Otto Kernberg— y los aportes franceses sobre el sufrimiento fronterizo y el pensamiento somático, presentes en la obra de André Green y Joyce McDougall.
Un proyecto clínico internacional
El desarrollo del PDM refleja un esfuerzo marcadamente internacional, aunque con dos focos principales de producción y coordinación. El PDM-1 se gestó principalmente en Maryland y en los núcleos académicos y clínicos de las asociaciones psicoanalíticas norteamericanas. Nació, en gran medida, como una resistencia de los terapeutas estadounidenses ante la hegemonía del DSM y ante las exigencias de las prestadoras de salud de clasificar los padecimientos en listas de síntomas supuestamente biempíricos.
Para la creación del PDM-2, el centro de gravedad se expandió notablemente hacia Europa. La investigación y la edición se centralizaron en Roma, en la Universidad de La Sapienza, e involucraron comités de expertos de Inglaterra, Francia y diversos países de Latinoamérica. El manual se consolidó así como una red transatlántica que articuló los criterios de la clínica de orientación dinámica de ambos continentes.
De las estructuras a las configuraciones clínicas.
En este marco, lo novedoso no suele ser una “estructura” completamente inédita, sino una forma de presentación clínica que se volvió más visible o más nombrable en la clínica actual. Jarast remarca que ciertos síntomas y formas de actuación contemporáneas exigen otras herramientas conceptuales, y que el problema no consiste solo en clasificar, sino en captar cómo se organiza el funcionamiento psíquico en cada caso. Por ello, en lugar de hablar de diagnósticos cerrados, muchos autores prefieren pensar en nuevas nominaciones o en configuraciones clínicas.
Lo que el PDM intenta describir son formas de padecimiento donde la represión, la forclusión o la lógica edípica no alcanzan para explicar toda la clínica. En especial, se trata de presentaciones donde se observan fallas en la simbolización, en la tramitación del afecto y en la constitución del lazo, razón por la cual resultan difíciles de ubicar en la nosografía clásica.
Mientras que en Freud y en gran parte de Lacan el diagnóstico se ordena alrededor de grandes estructuras y mecanismos, en la clínica contemporánea aparece la necesidad de pensar funcionamientos, modos de enlace, niveles de integración y formas de actuación. No se trata necesariamente de estructuras enteramente nuevas, sino de modalidades de presentación subjetiva que, por su complejidad, no se dejan reducir con facilidad a las categorías tradicionales de neurosis, psicosis y perversión.
Presentaciones clínicas contemporáneas.
Entre las denominaciones que suelen considerarse relativamente nuevas —o, al menos, más destacadas en el psicoanálisis contemporáneo— se encuentra la organización límite o borderline. No se trata de un “descubrimiento” reciente, pero sí de una categoría que desborda la nosografía clásica freudiana y lacaniana, porque no se deja reducir con facilidad a neurosis o psicosis.
También se emplean las nociones de estados o presentaciones narcisistas severas para describir funcionamientos donde predominan la fragilidad del yo, el vaciamiento, la desinvestidura o relaciones de objeto empobrecidas. Dentro del manual se incluyen, asimismo, las patologías del acto: actuaciones, pasajes al acto, compulsiones a repetir en la acción y dificultades para simbolizar, problemáticas ampliamente trabajadas en la clínica actual.
Las adicciones y toxicomanías aparecen, en muchos textos, como modos de respuesta subjetiva que no pueden comprenderse adecuadamente solo mediante las categorías clásicas. Algo similar ocurre con los trastornos alimentarios, como la anorexia y la bulimia, que requieren una lectura más compleja que la mera etiqueta sintomática.
La presencia clínica masiva de las crisis de angustia o ataques de pánico condujo, además, a una reformulación de la escucha y del diagnóstico diferencial. Esto se articula con la consideración de las depresiones contemporáneas, frecuentemente estudiadas como fenómenos que no se agotan en la melancolía freudiana clásica. Estas configuraciones exigen una lectura clínica más fina, mayor atención a la capacidad de simbolización, al lazo con el otro y al modo singular en que cada sujeto tramita su padecimiento.
El aporte del PDM-2.
El PDM-2 enriquece las teorías clásicas al restaurar el foco en la singularidad subjetiva, articular niveles de funcionamiento que conectan desarrollo, conflicto y relación, e incorporar la evaluación de las capacidades mentales como núcleo diagnóstico. Se organiza en torno a tres ejes: el eje P, referido a los patrones y trastornos de la personalidad; el eje M, referido al perfil del funcionamiento mental; y el eje S, referido a los patrones sintomáticos y a la experiencia subjetiva del padecimiento.
Se diferencia de otros manuales por su vocación integradora y por la prioridad que otorga a la narrativa clínica y al campo relacional. Su aporte principal radica en transformar el diagnóstico en un instrumento técnico que orienta la intervención psicoterapéutica dentro de un marco psicoanalítico coherente.
El sinthome y el nominalismo lacaniano
En este sentido, considero imperioso, dada la complejidad de las presentaciones clínicas que recibimos actualmente, que la comunidad psicoanalítica pueda comprender que la invención de Jacques Lacan acerca del sinthome no constituye un diagnóstico clínico, sino una noción para pensar arreglos singulares de goce y anudamiento subjetivo.
En esta misma línea, cabe recordar que Lacan coquetea con el nominalismo a lo largo de toda su obra, radicalizando su postura en su último período de enseñanza. El nominalismo, en su sentido filosófico clásico, sostiene que los universales o conceptos generales no poseen una existencia real fuera de la mente, sino que son meros nombres, palabras o nóminas que utilizamos para agrupar singularidades.
Es decir, pensamos un elemento en tanto este posee un nombre; solo así adquiere existencia en nuestra concepción de la realidad. Un elemento entra al mundo del sentido y de nuestra realidad únicamente cuando la palabra lo muerde y lo delimita. Desde esta perspectiva, el valor del PDM no residiría en ofrecer categorías definitivas, sino en proporcionar un lenguaje clínico capaz de aproximar, sin clausurar, la singularidad del sufrimiento subjetivo.
Vanina De Simone
Lic. en Psicología, Magíster en Psicoanálisis.
Bibliografía.
Lingiardi, V., y McWilliams, N. (Eds.). (2017). Manual de diagnóstico psicodinámico: PDM-2 (2.ª ed.). Guilford Press.
PDM Task Force. (2006). Psychodynamic Diagnostic Manual. Alliance of Psychoanalytic Organizations.
